L’antibiotico-resistenza e le infezioni del sito chirurgico
Antibiotic-resistance and surgical site infections

Questo numero di GImPIOS è molto ricco di importanti contenuti che coprono gran parte dell’area delle infezioni nelle organizzazioni sanitarie (IOS), spaziando dall’esecuzione delle emocolture, con un documento di consenso APSI-SIMPIOS, alla disinfezione, dalle infezioni nelle strutture residenziali all’antibiotico-resistenza. Fra i numerosi temi affrontati vi sono due aspetti di primaria rilevanza per il nostro Paese: l’antibiotico-resistenza e le infezioni del sito chirurgico. Per entrambe queste aree presentiamo documenti internazionali di grande interesse.
Sull’antibiotico-resistenza, tema che sta molto a cuore alla nostra Società, come è evidente dall’impegno profuso nel progetto multisocietario MuSICARe, presentiamo la traduzione del documento delle Nazioni Unite, che il 21 settembre scorso a New York hanno formalmente affrontato questo scottante ed emergente problema in una riunione di alto livello. L’importanza del documento è rappresentata dal fatto che dal giorno della sua fondazione, nel 1946, l’ONU ha affrontato formalmente solo quattro volte un problema di salute: AIDS, malattie non trasmissibili, Ebola ed oggi antibiotico-resistenza. Il documento, suddiviso in 15 punti, rappresenta una presa di coscienza per il mondo politico a livello globale ed identifica, quale primaria causa del problema, lo scorretto uso degli antibiotici in medicina umana e veterinaria, nel cibo, nell’agricoltura e nell’acquacoltura, riconoscendo che solo un approccio coordinato di salute pubblica, seguendo la strategia One Health – una sola salute per uomini ed animali – potrà permettere di controllare il fenomeno. Come riportato dal comunicato congiunto di diverse organizzazioni internazionali, il documento ONU sostiene il Piano d’azione globale sulla resistenza antimicrobica dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Un aspetto di grande importanza per la salute di tutti gli abitanti del pianeta è rappresentato dal punto 10c: è necessario “dissociare il costo degli investimenti nella ricerca sull’antimicrobico-resistenza dal prezzo e dal volume di vendite, così da favorire un accesso equo e sostenibile ai nuovi farmaci”. Non vorremmo vedere in futuro ripetersi con i nuovi antibiotici quanto successo con i farmaci anti epatite C, disponibili a prezzi così elevati da renderne impossibile l’uso per la maggior parte dei pazienti a livello globale, con solo circa l’1% delle persone con infezione da HCV che ha ricevuto la cura. Una visione più critica si può leggere sul commento di Lancet, che stigmatizza il fatto che il documento rappresenti il minimo comune denominatore che i Paesi facenti parte dell’ONU hanno voluto firmare ma non definisce obiettivi chiari da raggiungere. Un problema complesso da gestire è il controllo dell’uso degli antibiotici nell’allevamento animale perché in alcuni Paesi, quali gli Stati Uniti, è a quel livello che si impiega il 70% di tutti gli antibiotici consumati: il documento ONU metterà senza dubbio in allerta le numerose potentissime lobby degli allevatori, ma anche la lobby farmaceutica, peraltro oggi poco interessata alla ricerca in nuovi antibiotici. Infine una importante annotazione è che ogni intervento critico richiede adeguati finanziamenti che oggi per l’antibioticoresistenza non sono ancora stati messi in campo. Nonostante le numerose problematiche evidenziate il documento rappresenta comunque una significativa presa di responsabilità dei politici del pianeta.
Il secondo importante argomento proposto è la traduzione del sommario esecutivo delle linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sulla prevenzione dell’infezione del sito chirurgico (ISC) pubblicate nel novembre scorso. Le infezioni del sito chirurgico rappresentano nel loro insieme la più importante IOS in termini di morbosità e di impatto economico ed è da questa area che ogni sistema di controllo delle IOS dovrebbe iniziare le strategie di controllo e prevenzione. Le nuove linee guida, preparate con notevole rigore metodologico e coordinate da Benedetta Allegranzi, confermano nei 29 punti presi in considerazione molte indicazioni già consolidate e ne definiscono di nuove. Le raccomandazioni con un forza dell’evidenza elevata sono solo nove; nelle altre 20 la raccomandazione è condizionata ad una valutazione locale di fattibilità. Per altri sette punti il gruppo di esperti non ha formulato alcuna raccomandazione per la mancanza di evidenze scientifiche. Fra le innovazioni dobbiamo evidenziare la raccomandazione ad eseguire la bonifica con mupirocina ed eventualmente anche clorexidina dei soggetti colonizzati da Staphylococcus aureus che devono essere sottoposti ad interventi ortopedici e cardiochirurgici. Le linee guida suggeriscono inoltre di valutare la possibilità di bonificare i pazienti sottoposti anche ad altri tipi di intervento, sulla base di una valutazione locale di costo-efficacia. Il documento conferma l’indicazione a non eseguire la tricotomia in alcun intervento chirurgico e raccomanda di utilizzare eventualmente il clipper (speriamo di riuscire a chiudere definitivamente questa criticità di molti ospedali italiani a breve!). Per la preparazione del campo operatorio viene fortemente raccomandato l’utilizzo della clorexidina in soluzione alcolica, chiarendo finalmente i dubbi fra l’uso di quest’ultima e lo iodio-povidone. Fra le raccomandazioni intraoperatorie è da ricordare l’utilizzo dell’ossigenoterapia con una FiO2 dell’80% che deve essere protratta se possibile per due-sei ore dopo il termine dell’intervento. Il documento prende anche posizione per quanto riguarda l’utilizzo della ventilazione a flusso laminare, sconsigliandone l’applicazione e lasciando la decisione a valutazioni locali. Le linee guida ribadiscono, se ce ne fosse stato bisogno, l’importante concetto di non proseguire la profilassi antibiotica perioperatoria oltre la fine dell’intervento. Ogni ospedale italiano a nostro giudizio dovrà rivalutare i propri protocolli per la prevenzione dell’ISC, in attesa anche delle linee guida statunitensi dei Centers for Disease Control and Prevention, da voci di corridoio in arrivo nei prossimi sei mesi, e da quelle della Regione Emilia-Romagna, anch’esse in uscita a breve.
Cari amici, buona lettura!

Angelo Pan
Capo redattore
ASST Cremona