Linee guida sulle componenti centrali di un programma di prevenzione e controllo delle infezioni a livello nazionale e di strutture di cura per acuti
Guidelines on core components of infection prevention and control programmes at the national and acute health care facility level

Organizzazione Mondiale per la Sanità 2016
http://www.who.int/gpsc/ipc-components/en/
Traduzione a cura di
Nigritella Brianese, Sarah Dal Zoppo, Matteo Lupi e Giulia Zambolin.




Glossario dei termini

Servizi di cure per acuti (acute health care facilities): regime utilizzato per il trattamento in urgenza/emergenza di danni o malattie improvvisi o inaspettati, che possono portare a morte o a disabilità in assenza di un intervento rapido. Il termine “cure in acuto” comprende un insieme di funzioni sanitarie, incluse la medicina d’emergenza, la traumatologia, le cure d’emergenza pre-ospedaliere, la chirurgia d’urgenza, la terapia intensiva e le cure urgenti o mirate alla stabilizzazione a breve termine del paziente ricoverato.
Soluzioni alcoliche per l’igiene delle mani (alcohol-based handrub): preparazioni a base di alcool da applicare sulle mani al fine di inattivare i microorganismi e/o interrompere temporaneamente la loro crescita. Tali preparazioni possono contenere uno o più tipi di alcool ed altre componenti attive, insieme ad eccipienti ed umettanti.
Bundle: strumento di implementazione studiato per migliorare in maniera strutturata il processo di cura ed i risultati nel paziente. Comprende un piccolo e lineare insieme di pratiche basate sull’evidenza (generalmente da 3 a 5) che si sono dimostrate efficaci nel migliorare i risultati sul paziente quando realizzate nel loro insieme ed in modo affidabile.
Dichiarazione di buona pratica (Good practice statement): codice di condotta che ha lo scopo di fornire una visione semplice e chiara riguardo ai principi, le politiche e le pratiche richieste per migliorare in maniera efficace le misure per la prevenzione ed il controllo delle infezioni.
GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Developement and Evaluation): approccio utilizzato per determinare la qualità di un insieme di evidenze e sviluppare raccomandazioni.
Infezione nelle organizzazioni sanitarie (IOS) (Health care-associated infection – HAI): infezione che si verifica in un paziente durante la degenza in ospedale od in altre strutture sanitarie e che non era presente al momento del ricovero. Le infezioni associate alle cure ospedaliere possono comparire anche dopo la dimissione e rappresentano l’evento avverso più frequente associato alle cure sanitarie.
Prevalenza di infezioni nelle organizzazioni sanitarie (HAI point prevalence): proporzione di pazienti con una o più IOS in un preciso momento.
Incidenza di infezioni nelle organizzazioni sanitarie (HAI incidence): numero di nuovi casi di IOS che si verificano durante un determinato periodo di tempo in una popolazione a rischio.
Fonte d’acqua sicura (Improved water source): viene definita dal programma di monitoraggio comune WHO-
UNICEF come una fonte d’acqua che, grazie alla sua progettazione, è protetta in modo adeguato dalle contaminazioni esterne, in particolare da parte di materiale fecale. Alcuni esempi sono: rubinetti e fontanelle pubbliche, pozzi protetti, pozzi con tubature o a pompa. Fonte: WHO/UNICEF. Progress on sanitation and drinking water: 2015 update and MDG assessment, 2015 (http://les.unicef.org/publications/ les/Progress_on_Sanitation_and_Drinking_ Water_2015_ Update_.pdf).
Servizi igienici sicuri (Improved sanitation facilities): servizi igienici che impediscono il contatto tra persone ed escrementi. Alcuni esempi sono i servizi collegati a reti fognarie con tubature o a cisterne per la raccolta del materiale fecale, latrine a pozzo o con sistema di compostaggio.
Paesi a basso o medio reddito (Low- and middle-income countries): gli Stati membri dell’OMS vengono raggruppati in base al reddito (basso, medio-basso, medio-alto ed alto) basandosi sulla classificazione analitica del reddito e delle economie della Banca Mondiale stilata nel 2014, con il metodo World Bank Atlas.
Per l’anno 2016 sono definite economie a basso reddito quelle con un reddito lordo pro-capite di 1.045 dollari o meno nel 2014, mentre sono a reddito medio quelle con un reddito lordo pro-capite compreso tra 1.045 e 12.736 dollari. Le economie con reddito alto sono, infine, quelle con un reddito lordo pro capite pari o superiore a 12.736 dollari. (Le economie a reddito medio-basso e medio-alto si dividono al di sotto ed al di sopra del valore intermedio di 4.125 dollari pro capite).
Strategia multimodale (Multimodal strategy): una strategia multimodale comprende diversi elementi o componenti (generalmente 3 o più di 3, vedi http://www.ihi.org/ topics/bundles/Pages/default.aspx) implementati in maniera integrata allo scopo di migliorare un risultato e modificare un comportamento. Questa strategia include strumenti quali bundle e checklist sviluppati da gruppi interdisciplinari che prendono in considerazione le condizioni locali. Le componenti più comuni includono: (i) cambi di sistema (disponibilità di infrastrutture e forniture appropriate per attuare la prevenzione delle infezioni ed il controllo delle buone pratiche); (ii) educazione ed addestramento del personale sanitario e delle figure principali nelle strutture (ad esempio manager); (iii) monitoraggio di infrastrutture, pratiche, processi e risultati con restituzione dei dati raccolti; (iv) promemoria sul posto di lavoro/comunicazione; e (v) modificazioni culturali all’interno delle istituzioni o rafforzamento del clima di sicurezza.


SOMMARIO ESECUTIVO
Le infezioni nelle organizzazioni sanitarie (IOS) sono uno dei più comuni effetti avversi correlati alle cure ed un importante problema di salute pubblica, con un impatto su morbosità, mortalità e qualità della vita. In qualsiasi momento fino al 7% dei pazienti dei Paesi sviluppati e fino al 10% di quelli dei Paesi in via di sviluppo contrarranno almeno una IOS. Queste infezioni rappresentano inoltre un significativo fardello economico per la società. La maggior parte delle IOS, però, è prevenibile attraverso efficaci misure di prevenzione e controllo (IPC).

Razionale delle linee guida
Dalla pubblicazione dei “Core components for infection prevention and control in 2009” da parte dell’OMS, le minacce rappresentate da epidemie, pandemie e resistenze antibiotiche (AMR) hanno assunto in modo sempre più evidente l’aspetto di sfide mondiali e sono attualmente riconosciute tra le maggiori priorità nell’agenda della Salute Globale. La pietra angolare dell’azione da intraprendere è rappresentata da efficaci misure di prevenzione e controllo delle infezioni (IPC). Le International Health Regulations (IHR) individuano le IPC efficaci come la strategia chiave per affrontare le minacce alla salute pubblica in ambito mondiale. Più recentemente, gli Obiettivi per lo sviluppo sostenibile delle Nazioni Unite hanno evidenziato l’importanza del contributo delle IPC nella somministrazione di cure sicure e di alto livello, in particolare quelle correlate alla qualità dell’acqua, alla sua sanificazione ed igienizzazione (WASH - water, sanitation and hygiene) ed alla copertura sanitaria universale.
Queste nuove linee guida sui core components dei programmi di prevenzione e controllo delle IOS sono un punto chiave delle strategie dell’OMS per prevenire minacce attuali e future, rafforzare i servizi sanitari e contribuire alla lotta all’antibioticoresistenza (AMR). Esse intendono inoltre essere un supporto sia ai singoli Paesi per lo sviluppo di protocolli nazionali e piani d’azione per l’IPC e l’AMR, sia per le strutture sanitarie che intendano sviluppare o rafforzare il loro approccio all’IPC. Questo documento sostituisce il precedente “ WHO Core components for infection prevention and control” pubblicato nel 2009.

Obiettivi
Gli obiettivi di queste linee guida sono:
– fornire raccomandazioni basate sull’evidenza in merito ai componenti principali dei programmi di prevenzione e controllo (IPC) delle infezioni correlate alle cure ospedaliere, programmi che sono necessari sia a livello nazionale che a livello delle singole strutture per prevenire le IOS e combattere l’antibioticoresistenza attraverso le buone pratiche legate all’IPC;
– supportare le nazioni e le strutture sanitarie nello sviluppo o nel rafforzamento di programmi e strategie riguardanti l’IPC attraverso percorsi basati sull’evidenza e sul consenso che possano essere adattati al contesto locale, tenendo conto delle risorse disponibili e delle necessità della sanità pubblica.

A chi sono rivolte le linee guida
Queste linee guida intendono essere un supporto al miglioramento dell’IPC a livello nazionale e delle singole strutture, sia nel settore pubblico che in quello privato. A livello nazionale questo documento fornisce una guida principalmente per i policy makers responsabili della progettazione e del monitoraggio di programmi nazionali di IPC e di piani d’azione nazionali, in collaborazione con i Ministeri della salute, per la lotta all’antibioticoresistenza. A livello delle singole strutture i fruitori principali sono gli amministratori delle strutture stesse (per esempio gli amministratori delegati) e coloro a cui è affidato il compito di pianificare, sviluppare ed implementare programmi locali di IPC.
Queste linee guida sono inoltre importanti per i coordinatori di programmi di sicurezza e qualità nazionali e locali, organi di regolamentazione ed organizzazioni correlate, comprese accademie, organi nazionali per le attività di IPC, organizzazioni non governative coinvolte in attività di IPC e gruppi della società civile. Il documento è di particolare rilevanza per i responsabili di progetti di sanificazione ed igienizzazione dell’acqua, sia a livello nazionale che di singole strutture.
È importante notare che, nonostante le linee guida si focalizzino sulle strutture per le cure in acuto, il comitato di esperti ritiene che i principi e le pratiche cardine dell’IPC come contromisura allo sviluppo di IOS siano gli stessi per tutte le strutture in cui vengano fornite cure sanitarie.
Queste linee guida vanno perciò considerate valide, con alcuni adattamenti, anche per la comunità e le strutture di cura primaria e di lungodegenza che intendano sviluppare e revisionare i loro programmi di IPC.
Anche se i contesti legali, di metodo e normativi possono variare, queste linee guida sono da considerarsi rilevanti sia per i Paesi sviluppati che per quelli con risorse limitate.

Metodi
Queste linee guida sono state sviluppate seguendo i metodi individuati nell’Handbook for guideline development, pubblicato dall’OMS nel 2014. Il processo di sviluppo include 6 fasi principali: (1) identificazione dei risultati primari e formulazione delle domande tramite PICO (Popolazione/Partecipanti, Intervento, Confronto, Outcome), un approccio comunemente utilizzato per formulare quesiti all’interno di ricerche; (2) realizzazione di due revisioni sistematiche per la ricerca di evidenze utilizzando una metodica standardizzata; (3) sviluppo di un inventario dei piani di IPC nazionali e locali e dei documenti strategici; (4) valutazione e sintesi delle evidenze; (5) formulazione di raccomandazioni e dichiarazioni di buone pratiche in un incontro di esperti e (6) stesura delle linee guida e pianificazione delle strategie di distribuzione ed implementazione.
Lo sviluppo delle linee guida ha previsto la formazione di quattro gruppi principali alla guida del processo: il gruppo di indirizzo OMS per le linee guida (WHO Guideline Steering Group), il gruppo di sviluppo delle linee guida (GDG), il gruppo di esperti in revisioni sistematiche (Systematic Reviews Expert Group) e il gruppo di revisori esterni (External Peer Review Group).
Il gruppo di indirizzo ha identificato i temi ed i risultati principali, ha formulato le domande per la ricerca e selezionato i gruppi per la revisione sistematica, un metodologo per le linee guida ed i membri del GDG. Il GDG includeva esperti internazionali in IPC e malattie infettive, salute pubblica, ricercatori e rappresentanti dei pazienti, così come delegati dei diversi Paesi ed i soggetti interessati provenienti dalle 6 regioni OMS.
La prima fonte delle evidenze è stata una revisione pubblicata dal gruppo Systematic review and evidence-based guidance on organization of hospital infection control programmes (SIGHT) e sponsorizzata dall’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Questa revisione analizzava il periodo 1996-2012 e identificava 10 componenti chiave dei programmi di IPC nelle strutture ospedaliere. Essa è stata aggiornata per includere la letteratura pubblicata fino al 23 Novembre 2015. È stata inoltre realizzata un’ulteriore revisione sistematica (2000-2015) con gli stessi criteri, ma focalizzandosi su un livello nazionale. Inoltre l’OMS ha sviluppato un report in cui sono stati censiti tutti i documenti strategici ed i piani d’azione esistenti a livello nazionale e regionale, report basato sui risultati di un precedente sondaggio e su un nuovo sondaggio online.
Nella prima revisione effettuata dal gruppo SIGHT la qualità dell’evidenza è stata valutata utilizzando il sistema di punteggio ICROMS. Per la valutazione dell’aggiornamento della revisione del gruppo SIGHT e della nuova revisione focalizzata sul livello nazionale sono stati utilizzati i criteri per la valutazione del rischio di bias sviluppati dalla Cochrane Effective Practice and Organization of Care (EPOC).
Basandosi sulle revisioni sistematiche il GDG ha formulato le raccomandazioni utilizzando il sistema GRADE. Per alcuni argomenti sono state formulate dichiarazioni di buone pratiche anzichè raccomandazioni, in assenza di evidenza diretta riguardo all’efficacia degli interventi.
Il GDG ha infine identificato le implicazioni per la ricerca.

Raccomandazioni
Gli otto elementi dei programmi di IPC pubblicati dal gruppo di esperti dell’OMS nel 2009 e i 10 elementi chiave identificati attraverso la revisione SIGHT hanno costituito le basi iniziali per lo sviluppo delle raccomandazioni. Il GDG ha valutato la rilevanza di questi elementi in aggiunta all’evidenza che emerge dalle nuove revisioni sistematiche e ha identificato otto elementi centrali dei programmi di IPC, sei dei quali si applicano a livello sia nazionale che istituzionale, mentre due sono più rilevanti a livello delle singole istituzioni. Nell’identificazione degli elementi base, il GDG ha formulato 11 raccomandazioni e tre indicazioni di buona pratica clinica. Le indicazioni di buona pratica clinica risultano appropriate in situazioni in cui un ampio e convincente insieme di evidenze indirette (studi non EPOC) sostiene con forza il netto beneficio delle azioni raccomandate: tale insieme di evidenze indirette mette in luce come alcuni elementi importanti dei programmi di IPC siano da ritenersi essenziali per la realizzazione stessa dell’IPC, in base all’opinione del GDG. Le raccomandazioni e le indicazioni di buona pratica clinica sono riassunte nella Tabella 1.
È essenziale notare che l’elenco numerato degli elementi cardine dei programmi di IPC inclusi in queste linee guida non intende in alcun modo essere una classifica di importanza dei singoli elementi. Tutti gli elementi dovrebbero essere considerati ugualmente importanti e cruciali per l’avviamento ed il funzionamento efficace dei programmi e delle pratiche di IPC. Nel momento in cui Paesi e strutture mettono in atto gli elementi basilari (o intraprendono azioni per revisionare e rafforzare i programmi di IPC esistenti), possono decidere di dare la priorità a determinati elementi in base al contesto, ai risultati già ottenuti e alle lacune identificate, con l’obiettivo a lungo termine di sviluppare un approccio globale, così come viene descritto dall’insieme di tutti gli otto elementi basilari.

Attuazione delle linee guida
La messa in pratica efficace delle raccomandazioni e delle indicazioni di buona pratica clinica dipende da una robusta strategia di attuazione e da un processo ben definito ed appropriato di adattamento e di integrazione con le strategie pertinenti a livello regionale, nazionale e delle singole strutture. L’efficacia dell’attuazione sarà influenzata dai sistemi sanitari esistenti in ogni Paese, dalle risorse disponibili e dalle politiche preesistenti. È cruciale anche il sostegno dei soggetti economici, delle agenzie e delle organizzazioni partner.
In accompagnamento alle linee guida verranno dedicate delle risorse specifiche per la loro attuazione a livello regionale ed istituzionale, comprese indicazioni su come favorire e realizzare gli elementi basilari dell’IPC in contesti a risorse limitate. Inoltre, verrà prodotta una serie esauriente di nuovi “pacchetti” di addestramento in linea con i principi degli elementi di base e delle buone pratiche dell’IPC.  ▪